Για πρώτη φορά στη χώρα μας πραγματοποιήθηκε από την ομάδα μας Ρομποτική ριζική προστατεκτομή σε ασθενή 68 ετών με ημερήσια νοσηλεία (day clinic).
Ο ασθενής εισήχθη το πρωί και υποβλήθηκε σε Ρομποτική ριζική προστατεκτομή με διατήρηση των στυτικών νεύρων, διάρκειας 1ώρας και 35 λεπτών. Το απόγευμα της ίδιας μέρας εξήλθε του νοσοκομείου σε άριστη γενική κατάσταση.
Σημειώνεται ότι η επέμβαση της Ρομποτικής ριζικής προστατεκτομής για καρκίνο του προστάτη έχει απλοποιηθεί από την ομάδα μας στο Ιατρικό Κέντρο Αθηνών και σε επιλεγμένους ασθενείς δεν απαιτεί πλέον παραμονή στο Νοσοκομείο.
Ο Δρ. Παρδαλίδης Νικόλαος αναφέρει ότι η διενέργεια Ρομποτικής προστατεκτομής με ημερήσια νοσηλεία είναι μία ενδιαφέρουσα προοπτική της ελάχιστα επεμβατικής χειρουργικής, δίχως να επηρεάζεται το εξαιρετικό ογκολογικό αποτέλεσμα της μεθόδου.
Κάθε χρόνο, περίπου 80.000 άνθρωποι διαγιγνώσκονται με καρκίνο της ουροδόχου κύστης και περίπου 17.000 θα χάσουν τη ζωή τους από τη νόσο, η οποία στις ΗΠΑ αποτελεί τον 6ο συχνότερα εμφανιζόμενο τύπο καρκίνου.
Ο καρκίνος της ουροδόχου κύστης διακρίνεται σε επιφανειακό, διηθητικό όταν έχει προχωρήσει στο μυϊκό τοίχωμα της ουροδόχου κύστεως και μεταστατικό όταν έχει προχωρήσει εκτός της ουροδόχου κύστεως.
Σύμφωνα με στατιστικές έρευνες στην άλλη πλευρά του Ατλαντικού, το 20% – 25% των διαγνώσεων καρκίνου στην ουροδόχο κύστη, αφορά στο διηθητικό τύπο.
Το 2017, οι ασθενείς που διαγνώστηκαν με μεταστατικό καρκίνο είχαν πολλές νέες ανοσοθεραπείες που προστέθηκαν στις επιλογές θεραπείας τους, συμπεριλαμβανομένων των nivolumab, pembrolizumab, avelumab, durvalumab και atezolizumab.
Αντίθετα, οι ασθενείς που έχουν διαγνωστεί με διηθητικό καρκίνο της ουροδόχου κύστης παρουσιάζουν σημαντικό κίνδυνο θανάτου, ο οποίος δεν έχει βελτιωθεί σημαντικά τις τελευταίες δεκαετίες.
Σε αυτό το πλαίσιο, οι τρέχουσες εξελίξεις γύρω από την αντιμετώπιση του διηθητικού καρκίνου στην ουροδόχο κύστη αποτέλεσαν το βασικό θέμα συζήτησης στο πρόσφατο ουρολογικό συνέδριο Genitourinary Cancers 2018, που έλαβε χώρα στο Σαν Φρανσίσκο, των ΗΠΑ.
Σύμφωνα με τα συμπεράσματα του συνεδρίου, μία από τις κύριες προκλήσεις της θεραπείας του διηθητικού καρκίνου στην ουροδόχο κύστη είναι ότι πολλοί ασθενείς τυγχάνουν υποβαθμισμένης αντιμετώπισης.
Ειδικότερα, τα θέματα που αναδείχτηκαν ήταν, αφενός, ότι οι ασθενείς με διηθητικό καρκίνο στην ουροδόχο κύστη δεν λαμβάνουν προεγχειρητική χημειοθεραπεία και, αφετέρου, η μη τήρηση καθορισμένων κατευθυντήριων γραμμών.
Για την ακρίβεια, η Αμερικανική Ουρολογική Ένωση (AUA) και αρκετές άλλες ιατρικές οργανώσεις δημοσίευσαν μόλις το πρώτο σύνολο κλινικών οδηγιών για τη θεραπεία του μη μεταστατικού διηθητικού καρκίνου στην ουροδόχο κύστη, μόλις το 2017.
Σύμφωνα με αυτές τις κατευθυντήριες γραμμές:
- Η χημειοθεραπεία που βασίζεται στη σισπλατίνη πρέπει να προσφέρεται σε ασθενείς επιλέξιμους για κυστεκτομή πριν από τη χειρουργική επέμβαση.
- Η ριζική κυστεκτομή πρέπει να διεξάγεται το συντομότερο δυνατό μετά την ολοκλήρωση της εισαγωγικής θεραπείας και την ανάρρωση του ασθενή.
- Οποιοσδήποτε ασθενής δεν είναι επιλέξιμος για χημειοθεραπεία που βασίζεται σε σισπλατίνη, θα πρέπει να προχωρήσει σε οριστική τοπική θεραπεία.
Σημαντικά μεγαλύτερες πιθανότητες επιβίωσης για τους ασθενείς με καρκίνο του νεφρού, τύπου cT1b, προσφέρει η επιλογή της μερικής νεφρεκτομής σε σύγκριση με τη ριζική αφαίρεση του οργάνου, σύμφωνα με πρόσφατη επιστημονική μελέτη που έλαβε χώρα στην άλλη πλευρά του Ατλαντικού. Ωστόσο, και οι δυο χειρουργικές προσεγγίσεις εμφανίζουν αντίστοιχα αποτελέσματα επιβίωσης όταν εφαρμόζονται για την αντιμετώπιση καρκίνου τύπου cT2.
Ο σχηματισμός όγκου στα νεφρά αποτελεί την όγδοη πιο συχνή κακοήθεια στους άνδρες και η τρίτη συχνότερη εν γένει στο ουροποιητικό σύστημα. Προσβάλει δυο φορές συχνότερα τους άνδρες και εμφανίζεται συνήθως µετά την ηλικία των 60 ετών.
Όσο πιο έγκαιρα διαγνωστεί ο καρκίνος του νεφρού τόσο μεγαλύτερες είναι και οι πιθανότητες ίασης.
Σε περίπτωση που ο όγκος είναι περιορισμένος µόνο στο νεφρό και διαπιστώνεται ότι μπορεί να αφαιρεθεί µε ασφάλεια, πραγματοποιείται μερική νεφρεκτομή, προκειμένου να σωθεί όσο περισσότερο λειτουργικό τμήμα του νεφρού και να ελαττωθεί η πιθανότητα μελλοντικής αιμοκάθαρσης. Όταν ο καρκίνος είναι πιο εκτεταμένος τότε συνίσταται η ριζική εκτομή του νεφρού.
Η μερική νεφρεκτομή είναι η τυπική αντιμετώπιση για τους μικρότερους όγκους, τύπου cT1a, όμως τα αποτελέσματα της πρόσφατης έρευνας που πραγματοποίησαν επιστήμονες Πανεπιστήμιο του Μαϊάμι, στις ΗΠΑ, αποκάλυψαν ότι υπάρχει σοβαρή βάση για την καθιέρωση της μερικής νεφρεκτομής ως επέμβαση εκλογής και σε μεγαλύτερους όγκους (cT1b και cT2).
Για να διερευνήσουν την επιβίωση και τα περιεγχειρητικά αποτελέσματα της μερικής έναντι της ριζικής νεφρεκτομής για τους καρκίνους τύπου cT1b και cT2, οι επιστήμονες στο Πανεπιστήμιο του Μαϊάμι χρησιμοποίησαν την Εθνική Βάση Δεδομένων για τον Καρκίνο στις ΗΠΑ, προκειμένου να εντοπίσουν ασθενείς από το 1994 έως το 2013 και να επεξεργαστούν τα σχετικά στοιχεία.
Τα αποτελέσματα της έρευνας έδειξαν ότι μεταξύ των ασθενών με καρκίνο νεφρού τύπου cT1b, όσοι υποβλήθηκαν σε μερική νεφρεκτομή είχαν σημαντικά υψηλότερη πιθανότητα επιβίωσης κατά 20% σε σύγκριση με εκείνους που υποβλήθηκαν σε ριζική νεφρεκτομή.
Οι ερευνητές δεν βρήκαν σημαντική διαφορά στα συνολικά ποσοστά επιβίωσης μεταξύ των χειρουργικών προσεγγίσεων στους ασθενείς με καρκίνο του νεφρού τύπου cT2.
Σε κάθε περίπτωση, θα πρέπει να σημειωθεί πως τόσο η μερική όσο και η ριζική αποτελούν χειρουργεία που απαιτούν ιδιαίτερα λεπτούς χειρισμούς. Γι’ αυτό, τα τελευταία χρόνια κερδίζουν έδαφος οι ρομποτικές επεμβάσεις, οι οποίες εμφανίζουν σημαντικά πλεονεκτήματα έναντι των πιο παραδοσιακών, ανοικτών χειρουργείων.
Η ρομποτική νεφρεκτομή, μερική ή ριζική, είναι πλέον η καθιερωμένη μέθοδος για την αντιμετώπιση του καρκίνου του νεφρού και προσφέρει στον ασθενή, σημαντικά λιγότερο μετεγχειρητικό πόνο, ελάχιστη παραμονή στο νοσοκομείο και άμεση επάνοδο στη φυσιολογική δραστηριότητα.
Γι’ αυτό και είναι πολύ σημαντική η επιλογή χειρουργού με μεγάλη εμπειρία και υψηλή εξειδίκευση στη χρήση ρομποτικών συστημάτων, ειδικά όσον αφορά στην ρομποτική αντιμετώπιση καρκίνων του νεφρού, τόσο για την επιλογή της ιδανικής για τον ασθενή χειρουργικής προσέγγισης όσο και για την επίτευξη του βέλτιστου δυνατού ιατρικού αποτελέσματος.
Για πρώτη φορά στη χώρα μας πραγματοποιήθηκε Ρομποτική κυστεοπροστατεκτομή με εκτεταμένη πυελική λεμφαδενεκτομή και εκτροπή των ούρων για διηθητικό καρκίνο της ουροδόχου κύστεως, σε ασθενή 70 ετών που είχε προ 3ετίας υποβληθεί σε υπερηβική προστατεκτομή και εν συνεχεία σε ακτινοθεραπεία στην περιοχή της πυέλου για καρκίνο του προστάτη, από τον Δρ. Νικόλαο Παρδαλίδη, Διευθυντή Ουρολογικής και Αναίμακτης Χειρουργικής του Ιατρικού Κέντρου Αθηνών και την ομάδα του.
Η πρωτοποριακή για τα Ελληνικά δεδομένα Ρομποτική αφαίρεση της ουροδόχου κύστεως σε έδαφος προηγούμενης χειρουργικής επέμβασης και ακτινοβολίας, αν και εργώδης (λόγω συμφύσεων και ίνωσης), στέφθηκε από απόλυτη επιτυχία και ο ασθενής μετά από 3 ημέρες νοσηλείας εξήλθε του Νοσοκομείου σε άριστη γενική κατάσταση.
Σημειωτέον ότι με τη Ρομποτική χειρουργική, αν και επρόκειτο για επανεπέμβαση σε ακτινοβολημένη περιοχή, δεν χρειάστηκε να γίνει μετάγγιση αίματος, δεν χορηγήθηκαν αναλγητικά, ενώ η κινητοποίηση και η σίτιση του ασθενούς ήταν άμεση, καθώς και η έξοδός του από το Νοσοκομείο.
Νέες, πρωτοποριακές τεχνικές, όπως η διαδερμική λιθοτριψία, οι οποίες ενσωματώνουν τις τελευταίες εξελίξεις σε επίπεδο ιατρικής επιστήμης και τεχνολογία, προσφέρουν οριστική ανακούφιση, με τον πλέον αναίμακτο, ανώδυνο και αισθητικά άρτιο τρόπο, στη λιθίαση των νεφρών.
Η λιθίαση, κοινώς πέτρα στα νεφρά, αποτελεί μια από τις πιο συνήθεις παθήσεις του ουροποιητικού συστήματος, η συχνότητα της οποίας έχει αυξηθεί τα τελευταία χρόνια λόγω του έντονου στρες και της κακής διατροφής που χαρακτηρίζουν το σύγχρονο τρόπο ζωής.
Μέχρι πρότινος, η αντιμετώπιση της λιθίασης ήταν δύσκολη και επίπονη, καθώς γινόταν με ανοικτές χειρουργικές επεμβάσεις, με την επώδυνη μετεγχειρητική πορεία και το απαράδεκτο αισθητικό αποτέλεσμα που τις συνοδεύει.
Πλέον οι πέτρες στα νεφρά θεραπεύονται με πρωτοποριακές τεχνικές που εντάσσονται στο πλαίσιο της Ελάχιστα Επεμβατικής Χειρουργικής και έχουν ως στόχο την μέγιστη δυνατή αποφυγή τραυματισμού των ιστών του ασθενή.
Μια τέτοια πρωτοποριακή τεχνική, η οποία πραγματοποιείται στο Ιατρικό Κέντρο Αθηνών από την ομάδα του Δρ. Παρδαλίδη Νικολάου, είναι η mini διαδερμική λιθοτριψία.
Η τελευταία θεωρείται ιδανική θεραπεία, όταν οι λίθοι στα νεφρά είναι ευμεγέθεις (δηλαδή μεγαλύτεροι από 2 εκατοστά) καθώς και στις περιπτώσεις:
- κορραλιοειδών λίθων,
- λίθων της νεφρικής πυέλου,
- πολλαπλών καλυκικών λίθων, καθώς και
- σκληρών λίθων που δεν ήταν δυνατή η θραύση τους με εξωσωματική λιθοτριψία.
Με τη mini διαδερμική λιθοτριψία, μπορούν να αντιμετωπιστούν μεγάλοι και πολύπλοκοι λίθοι του νεφρού, για την αντιμετώπιση των οποίων η ανοιχτή χειρουργική επέμβαση ενδεχομένως να προκαλούσε μόνιμη βλάβη, ως και απώλεια του νεφρού.
Η επέμβαση
Πριν από την επέμβαση ο ασθενής υποβάλλεται σε αιματολογικό, ακτινολογικό και καρδιολογικό έλεγχο. Στην περίπτωση που ο ασθενής λαμβάνει αντιπηκτική αγωγή, τότε συνίσταται η διακοπή της για μερικές ημέρες πριν την επέμβαση και αντικατάστασή της με ενέσεις ηπαρίνης, χαμηλού μοριακού βάρους.
Η επέμβαση γίνεται με γενική αναισθησία. Αφού χορηγηθεί νάρκωση στον ασθενή, μέσω μίας πολύ μικροσκοπικής οπής, εισάγεται στο νεφρό ένα ειδικό ενδοσκόπιο που λέγεται νεφροσκόπιο. Στη συνέχεια, εντοπίζεται ο λίθος, κατακερματίζεται με τη βοήθεια λέιζερ και στη συνέχεια αφαιρουνται τα θραύσματά του. Στο τέλος της επέμβασης, δεν τοποθετείται πλέον σωλήνας παροχέτευσης στο νεφρό (νεφροστομία) και ο ασθενής εξέρχεται από το νοσοκομείο σε 24 ώρες.
Πλεονεκτήματα
Ως ελάχιστη επεμβατική χειρουργική μέθοδος, η mini διαδερμική λιθοτριψία διακρίνεται από μια σειρά πλεονεκτημάτων σε σύγκριση με την ανοιχτή χειρουργική επέμβαση, όπως:
- Ελαχιστοποίηση τραυματισμού των ιστών,
- Μηδαμινή απώλεια αίματος
- Ελάχιστος μετεγχειρητικός πόνος
- Βέλτιστο αισθητικό αποτέλεσμα
- Ταχύτερη ανάρρωση κι επιστροφή στις καθημερινές δραστηριότητες
H mini διαδερμική λιθοτριψία είναι μία καθιερωμένη, ασφαλής και αποτελεσματική μέθοδος θεραπείας για την αντιμετώπιση της νεφρικής λιθίασης, με καταγεγραμμένο ποσοστό επιτυχίας στο 98%. Ωστόσο, θα πρέπει να τονιστεί ότι απαιτεί ειδικό τεχνολογικό εξοπλισμό, καθώς επίσης και μεγάλη τεχνογνωσία και ενδοσκοπική εμπειρία από πλευράς του χειρουργού.
Η παχυσαρκία έχει λάβει πλέον διαστάσεις πανδημίας στην Ελλάδα, με συνέπεια να έχει αυξηθεί επικίνδυνα τα τελευταία χρόνια και η εμφάνιση πολλών συνοδών προβλημάτων και παθήσεων που συνδέονται με το υπερβολικό βάρος, όπως η λιθίαση και οι καρκίνοι του ουροποιητικού συστήματος.
Η παχυσαρκία είναι η πάθηση που προκαλείται από την υπερβολική συσσώρευση λίπους στο σώμα, έχει δυσμενείς επιπτώσεις στην υγεία και οδηγεί σε μείωση του προσδόκιμου ζωής, ευνοεί την εμφάνιση μεγάλου αριθμού συνοδών παθήσεων.
Είναι ευρύτερα γνωστή η σύνδεση της παχυσαρκίας με την αρτηριακή υπέρταση, το σακχαρώδη διαβήτη και την άπνοια ύπνου.
Ωστόσο, η παχυσαρκία αποτελεί παράγοντα που αυξάνει τον κίνδυνο και για άλλες, πολύ σοβαρές παθήσεις του ουροποιητικού συστήματος, όπως η λιθίαση και ο καρκίνος.
Η λιθίαση προκύπτει όταν τα άλατα που αποβάλλονται από τα νεφρά σχηματίζουν κρυστάλλους που σταδιακά ενώνονται μεταξύ τους και δημιουργούν πέτρες. Η κατανάλωση αυξημένης ποσότητας ζωικού λευκώματος και ζωικού λίπους προδιαθέτει στη δημιουργία τέτοιων λίθων. Το ίδιο και η αυξημένη κατανάλωση αλατιού. Γενικά, τα άτομα με αυξημένο το δείκτη μαζας – σώματος (ΒΜΙ) και περίμετρο μέσης και ιδιαίτερα οι γυναίκες εμφανίζουν περισσότερο λίθους.
Αντίστοιχα, η παχυσαρκία θεωρείται παράγοντας κινδύνου και για τους καρκίνους του ουροποιητικού συστήματος, όπως ο καρκίνος του νεφρού. Ο τελευταίος θεωρείται νόσος των ενηλίκων της 6ης και 7ης δεκαετίας της ζωής, όμως, η συχνότητά του έχει αυξηθεί την τελευταία εικοσαετία και σε μικρότερες ηλικίες, παράλληλα με τη διάδοση του καπνίσματος και την έξαρση της παχυσαρκίας σε νεαρότερα άτομα.
Χειρουργική αντιμετώπιση
Τόσο η λιθίαση όσο και οι καρκίνοι του ουροποιητικού συστήματος, αποτελούν επικίνδυνες παθήσεις για την αντιμετώπιση των οποίων, όπως άλλωστε και της νοσογόνου παχυσαρκίας, απαιτείται χειρουργείο.
Μέχρι πρότινος, η αντιμετώπιση της λιθίασης και των καρκίνων του ουροποιητικού συστήματος ήταν δύσκολη και επίπονη για τον ασθενή.
Τα τελευταία χρόνια όμως, η εξέλιξη της ιατρικής τεχνολογίας έχει καταστήσει την ανοικτή χειρουργική προσπέλαση στους νεφρούς – και το ουροποιητικό σύστημα γενικότερα – απαρχαιωμένη και πλέον προτιμάται η επιλογή ελάχιστα επεμβατικών μεθόδων με τη χρήση εξοπλισμού υψηλής τεχνολογίας, όπως τα ιατρικά laser και το ρομποτικό χειρουργικό σύστημα da Vinci.
Στην περίπτωση της λιθίασης, οι ελάχιστες επεμβατικές μέθοδοι αφορούν σε:
- Εξωσωματική λιθοτριψία, κατά την οποία ωστικά κύματα κονιορτοποιούν τις πέτρες, χωρίς χειρουργική επέμβαση.
- Ενδοσκοπική ανιούσα αφαίρεση, κατά την οποία εισάγεται διαμέσου της ουρήθρας του ασθενή ουρητηροσκόπιο ή εύκαμπτο ουρητηρονεφροσκόπιο ακόμη και μέχρι το νεφρό, και οι λίθοι κονιορτοποιούνται με τη χρήση laser.
- Διαδερμική λιθοτριψία, κατά την οποία δημιουργείται χαμηλά στην πλάτη του ασθενή ένα κανάλι από το δέρμα προς το νεφρό. Εκεί τοποθετείται ένας σωλήνας με διάμετρο χιλιοστών, μέσα από τον οποίο, αφού πρώτα κατακερματιστεί ο λίθος με λέιζερ, στη συνέχεια αφαιρούνται τα θραύσματα του λίθου.
Πλέον, όμως, με τη συμβολή της σύγχρονης τεχνολογίας και ειδικότερα με τη χρήση του περίφημου ρομπότ da Vinci, αλλάζουν τα δεδομένα και ως προς την αντιμετώπιση των καρκίνων του ουροποιητικού συστήματος.
Το σύστημα da Vinci αυξάνει τις χειρουργικές δυνατότητες επιτρέποντας την πραγματοποίηση πολύπλοκων και λεπτών επεμβάσεων, επιτρέποντας τη μερική ή ριζική αφαίρεση οργάνων (π.χ. νεφρών) ή τη δημιουργία νέων (π.χ. νέας ουροδόχου κύστης από σφαιρικό τμήμα εντέρου στη θέση της παλαιάς) διαμέσου πολύ μικρών οπών.
Η ρομποτική αυτή μέθοδος πραγματοποιείται με επιτυχία σε ελάχιστα νοσοκομεία παγκοσμίως. Στην Ελλάδα εφαρμόζεται ήδη από το 2006 στο Ιατρικό Κέντρο με την έλευση του πρώτου ρομποτικού συστήματος στην Ελλάδα, από την ομάδα του Δρ. Παρδαλίδη Νικόλαου, με εξαιρετικά αποτελέσματα.
Οι παραπάνω τεχνικές έχουν απλοποιήσει την αντιμετώπιση της λιθίασης και των καρκίνων του ουροποιητικού συστήματος καθιστώντας απαρχαιωμένες τις ανοικτές χειρουργικές επεμβάσεις με την επώδυνη μετεγχειρητική πορεία και το απαράδεκτο αισθητικό αποτέλεσμα που τις συνοδεύει.
Ωστόσο, για να έχουν επιτυχία πρέπει αφενός να εφαρμόζονται από εξαιρετικά εξειδικευμένους χειρουργούς, με μεγάλη εμπειρία και τεχνογνωσία, κι αφετέρου να υποστηρίζονται από τον κατάλληλο τεχνολογικό εξοπλισμό.